精索静脉曲张是影响男性生育力的常见疾病,普通成年男性人群患病率约15%,在原发性不育男性患病率约30%,而继发性不育男性则高达80%。关于精索静脉曲张导致男性不育的研究已有大量报道,手术可使70-80%的患者获得精子参数的改善。但是,关于精索静脉曲张是否与不明原因自然流产或胚停育有关的研究很少。近年,一项前瞻性、随机对照的临床研究发现(Mansour Ghanaie M. Urol J.2012;9(2):505-13),精索静脉曲张手术可明显降低早期自然流产或胚停育的发生率。 该研究从502对有反复早期自然流产/胚停育病史的夫妇中筛选出符合纳入标准的不明原因反复自然流产/胚停育夫妇136对,男方均存在精索静脉曲张,女方未发现相关异常。男方精子常规参数包括精子浓度、活力、形态等指标在正常参考值范围内。然后将136对夫妇随机分为2 组:每组68例,两组年龄等基线参数均衡,其中一组行精索静脉曲张手术治疗,一组不手术仅予以观察,随访1年,随访期怀孕者继续随访至分娩。结果发现,1年中,手术组妊娠率为44.1%,而未手术组仅为19.1%;妊娠者中,手术组发生自然流产或胚停育的为13.3%,而未手术组则高达69.2%。结果证明,精索静脉曲张手术可明显降低不明原因早期早期自然流产或胚停育的发生率,增加活产率。 不明原因早期(受孕3个月内)自然流产或胚停育是困扰育龄女性的常见生育问题,发病率约10-15%,与不孕不育相当。其病因复杂多样,有50%找不到确切原因。近来发现,除了女性存在解剖异常、免疫失调、内分泌紊乱、染色体异常、感染、创伤等病因之外,男方的精子因素也是导致早期自然流产或胚停育的重要原因。一直以来,对精子的效应存在一个错误认识,认为只要能受孕的精子都是好精子,因此,怀孕后出现的胎停、流产等与男方无关,甚至部分专业人士也持这样的错误观念。众所周知,精子为胚胎提供了50%的遗传物质,精子为胚胎提供的基因在整个胚胎发育过程中均起作用,所以精子的功能不仅仅是限于受孕,完成受孕只是精子的早期效应。精子DNA的正常完好是胚胎得以正常发育的前提条件之一,如果出现DNA损伤或其他分子水平的异常,即使受孕也可能出现流产、胎停甚至胚胎畸形,形态或分子水平异常的精子只要具备运动活力和完整的顶体也具备受孕潜能。在上述研究中,虽然男方的常规精子参数如精子浓度、活力、形态等指标在正常范围内,但由于男性生精功能个体差异较大,精子参数在正常范围内,不代表静脉曲张对精子没有影响;此外,除了可影响精子常规参数,静脉曲张还可导致精子DNA损伤、精子表观遗传学等分子水平的异常改变。因此,对反复不明原因早期自然流产或胚停育的夫妇,男方需要进行精索静脉曲张的筛查。如果存在精索静脉曲张,需要手术治疗,以减少再次自然流产或胚停育的发生。(如转发,请注明出处,尊重原创是一种美德,感恩!)
医生为什么会给我开"消炎痛"?是不是搞错了?在不育症的病人的治疗中,我们经常会使用到一种药物叫做"消炎痛",又被称为"吲哚美辛"。患者在拿到药后常常会问是不是搞错了。这究竟是医生的疏忽大意,还是另有文章呢?吲哚美辛是一种非类固醇抗炎药,是前列腺素合成酶抑制剂。药理作用是通过体内前列腺素(PG)合成而产生解热镇痛及消炎作用。主要用于治疗急慢性风湿性关节炎、痛风性关节炎及癌性疼痛等。但吲哚美辛还可以增加血中促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)及精浆cAMP浓度。另外我们还必须知道的是精子的发生与促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)有着很大的关系。其主要可以用下面这张图来表示:其中促黄体生成素(LH)可以促进睾丸中的间质细胞分泌睾酮。促卵泡生成素(FSH)和睾酮(T)对于生精过程的启动、维持及促进精子的成熟是必不可少的。另外精浆cAMP增加,也可以改善精子的运动能力,使精子运动速度增加。因此临床上,医生常运用此药来治疗男性不育症。如果医生给你开了这种药物,请放心使用。
慢性前列腺炎对男性生育的影响一直是个有争议的话题。有学者认为慢性前列腺炎对精子质量或男性生育无不良影响。但也有研究发现慢性前列腺炎可导致精液质量包括精子密度、活力等下降。那么,慢性前列腺炎到底会不会导
生育一个健康聪明的宝宝是每一个家庭的渴望,然而对于患不孕不育症的夫妇而言,怀孕却成了一个难于实现的梦。那么,对于急着要宝宝的夫妇,怎样才能更容易怀孕呢?首先,需要算准女方的排卵期。众所周知,女性一般每月排卵一次,也就是说每月只有一次受孕机会。如果月经周期规律,女方的排卵期一般在下次月经前的14天。也可以通过测量基础体温或选择排卵试纸来确定排卵期。选择在排卵期或排卵期前后1-2天同房,才有可能受孕。算好排卵期后,还要选择好同房的时机。那么,一天当中什么时候同房最容易怀孕呢?科学研究表明,早上6点钟左右同房最容易受孕。无论男方还是女方,性欲都受性激素的支配。早上是男方或女方体内性激素分泌的高峰期,这个时候性欲往往比较强烈,男方表现为阴茎容易勃起,女方阴道容易湿润。并且,经过了一个晚上的休息,人的体力和精力也恢复到了一个比较好的状态。性欲强烈的时候同房,卵子对精子的趋化作用增强,女方生殖道内的分泌物易于精子的运动,易于通过宫颈管、子宫腔而到达输卵管的壶腹部,与卵子结合从而完成受孕过程。最后,如果想尽快怀孕,还要注意同房的方法。精液射出体外后3-25分钟会由不易流动的胶冻状态液化为容易流动的液体状态,因此,在阴道内射精后,需要将阴茎立即拔出,同时让女方仰卧1-2个小时,不翻身、不下床,屁股底下可以垫一个枕头,以防止精液自阴道内流出而影响受孕。
精索静脉曲张手术后复发是精索静脉曲张手术后最常遇见的问题。不同的手术方式,复发的几率不同。经腹膜后途径开放手术术后的复发率最高,据报道可达7-35%,平均14.97%,其次为栓塞手术,为2-24%,平均12.7%,腹腔镜手术复发率为2.17-7.14%,平均为4.3%,经腹股沟途径传统手术的复发率较低,平均为为2.63%,显微外科手术复发率最低,平均为1.05%。那么,精索静脉曲张手术后为什么会复发呢?首先,导致复发的最常见原因是精索内静脉漏扎。只要手术仔细操作,术中漏扎较大血管的可能性很小。漏扎的往往是一些细小的静脉分支,这些小血管肉眼辨别困难,不借助显微放大设备,容易遗漏。这些细小的血管日后会逐渐扩张,导致复发。复发的第二大原因是没有结扎精索外静脉。精索的静脉回流系统有三条:精索内静脉、精索外静脉及输精管静脉,这些静脉系统都与精索静脉曲张发病有关。精索外静脉存在较大变异,有的人没有精索外静脉,或走行异常,术中难于寻找。精索外静脉一般在外环口离开精索,经腹股沟或外环口途径可以找到精索外静脉,而经腹膜后或腹腔镜手术由于切口位置高,无法结扎精索外静脉,这也是腹膜后或腹腔镜手术术后复发率较高的原因。其他比较少见原因包括腹膜后占位性病变如肾脏肿瘤等也可以导致复发。此外,输精管静脉曲张也是导致复发的原因之一。输精管有两条静脉回流系统,保留其中一套即可满足睾丸的回流,术中如果发现输精管静脉扩张,超过3mm,应该予以结扎。
精索静脉曲张是由于精索静脉管壁失张力或瓣膜缺陷导致的静脉血倒流的一种病理状态,是男性常见病。很多人关心精索静脉曲张与前列腺炎及性功能是否有关。最近,意大利学者研究发现,精索静脉曲张与早泄及慢性前列腺炎症状有关,该研究发表在2009年10月份的美国《性医学杂志》上。该研究结果表明,重度精索静脉曲张的患者与正常人相比,睾丸体积明显减小、性激素中的卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)及泌乳素(PRL)明显增高,前列腺体积增大、质地变软;此外,这部分患者存在不同程度的早泄。轻度、中度精索静脉曲张患者合并慢性前列腺炎症状的也明显增多。该研究首次从临床角度证实精索静脉曲张与慢性前列腺炎及早泄有关,为今后慢性前列腺炎及早泄的治疗进一步明确了方向。睾丸内精索静脉与前列腺静脉丛之间存在交通支,精索静脉曲张时,精索内静脉血管内压力高,而前列腺静脉血管内压力低,静脉血通过二者之间的交通支流入前列腺,可导致前列腺於血,局部抵抗力会降低,使得前列腺病变容易反复、不易治愈。因此,慢性前列腺炎合并精索静脉曲张时,尤其曲张程度较重时,需要积极治疗曲张。
潘连军,夏欣一,黄宇烽,高建平摘要:精索静脉曲张(VAC)是导致男性不育的常见原因。手术是治疗VAC的主要手段。传统手术方法包括Palomo手术、经腹股沟精索内静脉高位结扎术及腹腔镜手术术后睾丸鞘膜积液、睾丸动脉损伤等并发症的发生率及VAC复发率较高。近年来国际上兴起的显微外科精索静脉曲张切除术(MV)可有效的保护精索淋巴管及睾丸动脉,彻底结扎除输精管静脉外的所有精索静脉,使并发症及复发率大为降低。MV可显著改善VAC不育患者的精液质量,提高妊娠率;对严重少弱精子症或非梗阻性无精子症的患者的精液质量也有改善作用,目前已成为治疗VAC的“金标准”。关键词:精索静脉曲张,男性不育,显微外科,手术 精索静脉曲张(varicocele,VAC)是可手术纠正的导致男性不育的最常见原因,成年男性患病率约为15%,原发性男性不育患者约有35%伴有VAC,而在继发性不育患者这一比例可高达70%~81%[1,2]。手术是治疗VAC的主要方法。传统的手术方式主要有经腹膜后集束结扎精索血管(Palomo手术)和经腹股沟精索内静脉高位结扎术。近年来,随着腹腔镜技术的不断成熟,腹腔镜下精索内静脉高位结扎日渐增多。然而,无论传统手术还是腹腔镜手术,均不能有效分离出睾丸动脉及精索淋巴管加以保护,甚至将睾丸动脉及淋巴管一并结扎;此外,由于精索内静脉分枝较多,变异大,传统手术及腹腔镜手术往往结扎不完全,漏扎静脉分枝。这使得术后睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症及VAC复发率增加。传统手术治疗VAC伴男性不育的效果也受到质疑。有分析表明,传统开放手术及放射介入治疗并不能最终提高VAC伴不育患者配偶的受孕率[3]。为有效保护睾丸动脉、精索淋巴管、降低术后复发,1992年,Goldstein等[4]首次报道应用显微外科技术治疗VAC。此后,不断有文献报道显微外科手术治疗VAC具有效果好、复发率低、并发症少的优势;显微外科治疗VAC伴不育可显著改善精液质量,提高受孕率。本文就此方面的进展进行综述。1、VAC患者精索的显微解剖特点 精索包含了进出睾丸、附睾的动脉、静脉、淋巴管、神经及输精管,与精索伴行的还有引流提睾肌的精索外静脉及引流睾丸鞘膜的引带静脉,二者也与精索静脉曲张的复发有关。VAC患者精索的显微解剖特点随精索的走行水平而变化较大。1.1 外环下水平精索的显微解剖 Hopps等[5]研究发现,在外环下水平,60%~70%的VAC患者可见到引带静脉,直径<2mm的引带静脉平均1.3条,>2mm的平均0.4条;精索外静脉平均5.4条,其中,直径<2mm的静脉(小静脉)平均4.2条(89%的患者可见),2~5mm之间的静脉(中静脉)平均1.1条(92%的患者可见),直径>5mm的静脉(大静脉)平均仅0.05条(仅5%的患者可见);精索内静脉平均11.1条,其中,小静脉平均7.9条,中静脉平均2.8条,大静脉平均0.4条,直径>2mm的精索内静脉的数目随VAC分度的加重而增加;外环水平下单支睾丸动脉者占25%,2条者42%,3条以上者仅占33%,55%的VAC患者有1条以上精索外动脉,95%的睾丸动脉被小静脉(伴行静脉)所包绕;94%的VAC患者精索内可见到淋巴管,平均3.2条。1.2 腹股沟管水平精索的显微解剖 Beck等[6]研究发现,在腹股沟管水平,精索内静脉平均8.7支,其中小静脉平均4.7支,中静脉2.2支,大静脉1.9支,大静脉的数目较外环下水平明显增多(1.9 VS 0.4),而小静脉明显减少(4.7 VS 7.9),小静脉一般汇入最临近的较大静脉;直径>2mm的精索外静脉见于74%的患者;79%的患者引带内见到引带静脉;单支睾丸动脉者占69%,显著高于外环下水平(69% VS 25%,P< 0.03)睾丸动脉位于较大精索内静脉后方者占50%, 被小静脉网包绕者占30%,显著低于外环下水平(30% VS 95%, P<0.001); 精索内淋巴管平均3.6条,与外环下水平接近(3.6 VS 3.2)。 了解精索不同水平的显微解剖特点,对指导显微外科精索静脉曲张切除术(Microsurgical Varicocelectomy, MV)有重要意义。然而,以上为美国VAC患者的资料,目前尚缺乏国人VAC患者精索的显微解剖资料。2、MV的方法 VAC手术修复的目的是结扎精索内除输精管静脉外的所有引流静脉,保留动脉、神经、淋巴管。显微外科技术的应用使这一目的容易达到。因此,目前MV被认为是治疗VAC的首选方法。儿童可选择全身麻醉,成人可选择全身麻醉、硬膜外麻醉或局部麻醉。切口可选择经腹股沟切口,也可行外环下切口;切开精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜,在显微镜下辨别睾丸动脉及其周围的细小伴行静脉、淋巴管,分离动脉周围伴行静脉并双重结扎或电凝,保留动脉及淋巴管,结扎、切断除输精管静脉外的所有静脉,包括精索内静脉、精索外静脉以及引带静脉。保留输精管静脉可满足睾丸静脉回流。如果发现输精管静脉也有明显曲张,直径>3mm,则亦需结扎[7]。输精管通常有两套静脉伴行,只要1套保留完整,可满足回流需要。手术过程中,可将睾丸从切口内拉出,也可不拉出睾丸;显微镜放大倍数从6~25倍不等。 2.1 切口的选择 MV常取外环下切口,方法为在接近阴囊根部的耻骨结节外侧找到外环口,以食指插入外环口,然后在体表标记,在外环口下1cm取2~3cm横切口,上、下分离浅筋膜后游离精索并提出切口外。然而,根据Hopps等[5]的研究结果,外环下精索内静脉细小分枝及睾丸动脉分枝多,睾丸动脉被细小伴行静脉包绕的比例高,增加了手术难度。因此,取腹股沟切口进行MV更容易操作,适合初学者;孤立睾丸的VAC患者及青春期前VAC患者,由于经腹股沟途径睾丸动脉容易辨别,也应取腹股沟切口。然而,如果患者曾接受过VAC手术,需选择外环下切口。此外,如果患者肥胖、外环口宽大松弛且位置较高、精索较长、睾丸位置较低,取外环下切口手术也容易进行。Orhan等[8]研究表明,在改善精液质量、提高妊娠率及手术时间等方面两种切口手术无显著差异(P均>0.05)。 2.2 术中睾丸提出切口与否的比较 Goldstein等[4]最初应用显微外科手术治疗VAC时,为了辨别引带静脉,采用了将睾丸提出切口外的方法。最近,Ramasamy等[9]对经腹股沟途径将睾丸提出切口外和不提出睾丸两种MV方法进行了比较,结果显示,在提高妊娠率方面,两种方法无明显差别,术后均未出现VAC复发;不提出睾丸的MV术后Ⅱ度及Ⅲ度VAC患者精液质量均获改善,而提出睾丸的MV仅Ⅲ度VAC患者术后精液质量改善;不提出睾丸的MV睾酮水平由术前的11.19nmol/mL增加到16.32 nmol/mL,而提出睾丸的MV睾酮水平手术前后无显著差异。提示不提出睾丸的MV比将睾丸拉出切口的方法更优越。可能与将睾丸提出切口对睾丸的损伤增加有关。 2.3 术中睾丸动脉及精索内淋巴管的辨别 寻找保护睾丸动脉、精索内淋巴管是MV的关键步骤,也是MV较传统手术及腹腔镜手术方法的优势所在。为了辨别睾丸动脉,术中可在精索表面滴加1%的罂粟碱或利多卡因,以使动脉扩张,帮助辨别。术中借助细针型Doppler探头可使动脉辨别更容易。然而,动脉的搏动是辨别动脉的主要依据。对于较为细小的动脉,术中如果发生痉挛,则辨别困难。此时,须将动脉周围包绕的细小伴行静脉网仔细分离,才能发现动脉搏动。也可采用暂时阻断的方法辨别睾丸动脉,用显微持针器的尖将可疑血管挑起后缓慢放下,如果出现搏动则为动脉。如果仍无法辨别睾丸动脉,可先从直径最粗的静脉开始解剖精索,一般可在静脉的后方找到睾丸动脉。约有50%的病例睾丸动脉位于较大静脉的后方[6]。研究发现[10],睾丸体积与睾丸动脉的直径有关。睾丸体积越大,睾丸动脉越粗,越容易辨别,反之,睾丸体积越小,则动脉越细,术中发生误扎的几率增加。 淋巴管由于较透明,显微镜下辨别有一定难度。Schwentner等[11]于术前15min通过在阴囊皮下注射注射1%的异舒泛蓝(一种亲脂性的活体染料)使淋巴着色的方法帮助辨别淋巴管。然而,Makari等[12]研究表明,大鼠睾丸内注射异舒泛蓝等活体染料可导致生精小管基地膜增厚、睾丸间质纤维化及水肿,甚至出现生精小管坏死,建议慎用染料注射。将显微镜放大倍数调至高倍(10×)也有助于淋巴管的鉴别。3、MV与非显微外科VAC手术的比较 非显微外科VAC手术由于不能有效保护睾丸动脉及淋巴管,静脉露扎比例高,使得术后睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液等并发症及VAC复发增加。而MV由于能够有效保护动脉及淋巴管,并能够辨别细小静脉加以结扎,使得上述并发症大为降低。Al-Kandari等[13]比较了MV与几种非显微外科VAC修复手术的效果,结果显示,MV术后无睾丸鞘膜积液发生,而经腹股沟开放手术与腹腔镜手术睾丸鞘膜积液的发生率分别为13%及20%。40例患者中,MV术后仅1例(0.25%)复发,而经腹股沟开放手术与腹腔镜手术复发者分别为7例(17.5%)及9例(22.5%);MV术后76%的患者精液质量改善,妊娠率为40%;而经腹股沟开放手术与腹腔镜手术精液质量改善者占65%及67%,妊娠率分别为28%及30%,均低于MV,认为MV是目前治疗VAC的理想术式。与非显微外科手术比较,MV的优势主要体现在以下几方面。①有效保护了淋巴管 引流睾丸及附睾的头部和体部的淋巴管与精索血管伴行,引流附睾尾部及输精管的淋巴管则与输精管血管伴行,在回流至腹股沟淋巴结的途中无侧枝引流。损伤淋巴管,除可引起睾丸鞘膜积液外,还可导致睾丸肿大(间质水肿所致)、生精小管损伤、睾丸内分泌功能降低等[14]。因此,保留淋巴管具有重要意义。然而,非显微外科手术由于不能保护淋巴管,术后睾丸鞘膜积液的发生率为6%~39%,而MV由于有效保护了淋巴管,睾丸鞘膜积液发生率几乎为零[15]。②有效保护了睾丸动脉 以往认为,结扎睾丸动脉后由于睾丸血液供应可通过提睾肌动脉、输精管动脉等侧枝循环补偿,不会导致睾丸萎缩。因此,传统的VAC修复手术及腹腔镜手术往往将睾丸动脉与精索静脉一并结扎,以降低术后VAC复发。然而,报道表明,损伤睾丸动脉后睾丸萎缩的发生率可达14%[16]。睾丸动脉损伤虽然有时不发生睾丸萎缩,但可损害生精过程,保护睾丸动脉对于维持正常的生精功能具有重要作用[17]。鉴于此,美国泌尿外科协会(AUA)建议VAC手术中需借助显微镜或放大镜最大限度的保留睾丸动脉[18]。对于孤立睾丸及儿童或青少年VAC患者保护睾丸动脉更为重要。Chan等[19]报道了2102例MV治疗的VAC患者,发生睾丸动脉误扎者19例,占0.9%,其中仅1例患者发生睾丸萎缩。③术后VAC复发率大为降低 MV术后VAC复发率仅为0%~2%,而非显微外科手术却高达9%~16%[15]。4、MV治疗男性不育的效果 为评价MV对VAC伴男性不育的手术效果,Marmar等[20]观察了466例VAC不育患者手术前后的精液质量、配偶妊娠率,结果表明,精子密度、活力及正常形态精子百分率术后较术前分别提高了10.8×106/mL、13.9%及3.8%(P均<0.05);1年内妊娠率为35.6%, 明显高于非手术治疗的15.8%。最近,Argarwal等[21]对手术治疗对VAC不育患者精液质量的效果进行了Meta分析,结果表明,MV手术后,精子密度平均增加了9.71×106/mL,精子活力平均增加了11.27%, 正常形态精子百分率增加了3.16%。在另一项以受孕率作为最终观察指标的Meta分析中,与对照组相比,包括MV在内的手术治疗可使受孕率提高2.87倍[22]。VAC伴不育情况复杂,患者可表现为轻度或中度少弱畸精子症,也可为严重的少弱畸精子症,甚至无精子症,约4.3%~13.3%的无精子症或严重的少弱精子症与VAC有关[23]。Matthews等[23]以MV治疗了1组VAC伴非梗阻性无精子症(n=22)或严重少弱精子症(n=56)的患者。术后,55%(12/22)的非梗阻性无精子症患者及69%(35/51)的精液中无活动精子的严重少弱精子症患者精液中出现了活动精子;活动精子总数由术前的平均(0.08±0.02) ×106/mL增加到(7.2±2.3)×106/mL;31%的患者使配偶受孕,其中自然受孕者19%,借助辅助生殖技术受孕者12%;22例无精子症者术前有10行睾丸活检,其中7例为生精阻滞或生精低下,术后精液中均出现活动精子;3例为唯支持细胞综合症,术后精液中仍无精子。这提示MV可诱导无精子症者的精子发生。MV治疗无精子症的手术效果与睾丸病理类型密切相关。研究表明,小球计数(+)的假性无精子症患者睾丸活检显示往往有正常的精子发生,此类患者MV术后85.7%可获精液质量改善,21.4%可自然受孕;生精低下或生精阻滞于精子细胞阶段的真性无精子症患者MV术后38.5%可获精液质量改善,而对完全唯支持细胞综合症及生精阻滞于精母细胞阶段的患者无效[24]。MV术后精液质量改善的患者行辅助生殖技术更容易成功,因此,除了完全唯支持细胞综合症的患者,建议VAC伴非梗阻性无精子症者行MV治疗[25]。 男性不育的病因是多方面的,染色体或基因异常如Y染色体微缺失、基因多态性、环境污染物等因素均可导致或加重生精损害或精液质量降低[26-28]。VAC可与上述导致不育的因素同时存在,因此,术前对患者进行筛选可提高MV手术效果。近来,一些基因或分子标志物如生精细胞凋亡、氧化应激、L-型电压依赖性Ca2+通道编码基因的突变等已开始应用于术前患者的筛选,并显示了良好的应用前景[29、30]。5、结语 WHO的结论认为,VAC与男性生精及生育损害的关系是明确的;VAC损害睾丸的生精能力及Leydig细胞的功能,并且这一损害是渐进性的[15];因此,建议及时手术修复VAC,以改善生精及Leydig细胞的功能[31]。在各种VAC手术中,MV以其创伤小、并发症少、术后复发率低、可明显改善精液质量及提高妊娠率等优势,被认为是治疗VAC的“金标准”。然而,尽管发达国家早已普遍采用MV手术治疗VAC, 目前国内却仍以开放手术及腹腔镜手术为主。因此,国内的男科医生应尽快掌握MV技术,拓展男科手术领域,以缩小与发达国家的差距。 参考文献[1] Gorelick J, Goldstein M. 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早泄是困扰男性的最常见的男性性功能障碍类型,据报道约20-30%的成年男性存在早泄问题。国际性学会对早泄的最新定义认为,早泄是指缺乏控制射精的能力,阴茎插入阴道后多数情况下不足1分钟即射精,夫妻双方性生活不满意。根据病因不同,早泄分为两种:原发性早泄和继发性早泄,前者是指自有性生活以来即存在早泄,无明确病因,其发病基础主要是阴茎头敏感性过高。后者是指泌尿生殖道感染如精阜炎、前列腺炎或勃起功能障碍等其他因素导致的早泄。继发性早泄可以针对原发疾病进行治疗,而原发性早泄一直以来缺乏理想的治疗方法。目前的口服药物治疗、局部麻醉药应用等效果不持久,停药后病情反复;阴茎背神经选择性切断等手术治疗术后往往会有阴茎头过敏、疼痛甚至勃起功能障碍等并发症,安全性欠佳。最近,美国《男科杂志》报道了一种新的治疗原发性早泄的方法——脉冲射频治疗。原理是通过脉冲射频电极刺激阴茎背神经,改变其传导速率,从而降低阴茎背神经的敏感性。该方法不损坏阴茎背神经,只是改变了神经的传导性,避免了神经切断等损伤,因此,不存在术后疼痛、过敏或麻木等感觉异常,不会出现勃起功能障碍。该报道称,该方法治疗后可以延长射精潜伏期8-10倍,夫妻双方性生活满意度可提升3-5倍。只需治疗一次治疗,随访近一年,效果仍持续存在。不失为治疗原发性早泄的理想方法。脉冲射频是近年发展起来的一种新的治疗方法,目前已广泛应用于疼痛等领域的治疗。因其不损伤神经即可达到治疗目的而备受医生和患者的青睐。
阴茎勃起的硬度可反映勃起功能的状态,直接关系到性生活的质量。阴茎勃起硬度的测量是通过仪器内置压力传感器测量阴茎的轴向硬度,利用接触式测量勃起后阴茎头温度,并通过摄像头捕捉勃起后阴茎图像,用软件分析阴茎的长度、周径等。 主要用途:阴茎勃起功能的监测。 方法:受检者通过视听刺激勃起后,配戴“硬度测试套”,插入硬度测量仪,当医师提示患者用力时,患者将阴茎尽量向前顶,在医师指导下完成操作。 监测指标包括:勃起硬度值、温度值、长度和周径等。 注意事项:① 受检者需预约操作;② 检查前需向医师说明平时的勃起功能和射精潜伏期;③ 配戴测试套时需将其套至阴茎根部,放入仪器完成操作后,勿急于抽出,需按住套尾后缓慢拔出;④ 操作中在医师指导下用力前顶阴茎,不可盲目使力,一般以阴茎稍打弯或稍疼痛为佳;⑤ 检查环境私密,需积极与医师配合,爱护仪器。
包皮环切,21世纪生物医学的紧急使命包皮环切术是将覆盖在阴茎头上多余的包皮进行切除,手术简便易行。据统计,当今世界平均每分钟有25个男人进行了该项手术。当远古人类赤身裸体的行走在大地上的时候,包皮过长起到了保护阴茎头的作用,但当人们穿上衣服之后,包皮的这一作用便不复存在,相反它的不利因素逐渐暴露,促使人们对它进行切除。在赤道附近的热带地区,包括澳大利亚、中东、印尼等国家,以及现如今的美国,大多数男性自一出生便行包皮环切术。据统计,在美国每年约有120万新生儿行包皮环切术,在中东每年约有10万犹太人、1千万穆斯林信徒行包皮环切术,在非洲每年约为900万。近年来,包皮环切最引人注目的益处是对艾滋病的预防,然而这仅仅是一个方面,其对于夫妻双方的益处都是巨大的。换句话说,过长的包皮对于人类健康的危害亦是巨大的。一、艾滋病感染艾滋病主要传播途径之一是性交传播,艾滋病的传播要求病毒能够渗入上皮组织,过长包皮的内面正提供了这一条件。过长包皮的内面是鲜嫩的粘膜上皮,其角蛋白保护层明显薄于包皮外板,组织学上这类似于鼻粘膜和阴道粘膜,极易积聚病原微生物,包皮内面还容易破溃感染。过长的包皮还导致阴茎冠状沟成为致病菌绝佳的“藏身所”,冠状沟内分泌积聚的包皮垢亦是致病菌良好的“滋生地”。包皮内板富含免疫细胞,明显多于尿道粘膜、子宫颈粘膜、包皮外板等。艾滋病毒感染人体主要是通过免疫细胞,免疫细胞对于一般致病菌有抵抗作用,但一旦其吞噬了艾滋病毒,就变成了人体内的“木马病毒”。有研究在暴露于艾滋病毒的条件下,包皮内板每1000个细胞一天复制了301个HIV,而外板为0。HIV必须侵入免疫细胞,才能感染人体,而包皮内板的免疫细胞极接近于粘膜表层,因而通过各种机制易感染艾滋病毒。在性交过程中,本来很薄的包皮内板被勃起的阴茎拉伸的更薄,直接接受对方分泌物中病毒的侵入,而冠状沟内藏匿的病毒亦会感染随后的性伴侣。大宗随机对照试验结果表明包皮环切术后可降低感染HIV风险约56–75%。2007年WHO呼吁将包皮环切术作为对抗艾滋病的“疫苗”,并强调其极高的性价比。尽管避孕套可以防护艾滋病毒的传播,但在性交前序过程中,包皮内板仍易感染各种分泌物。因而相比之下包皮环切对于艾滋病的防护作用是更加肯定的,如果能够包皮环切术后合并使用避孕套,则防护作用更佳。二、其他性传播疾病溃疡性性传播疾病:包皮内温暖湿润的环境非常利于诸如梅毒螺旋体、Ⅱ型单纯疱疹病毒等的生长,同时易破损的包皮内板和系带亦是易感因素。包皮环切可以有效防护这些疾病的传播。尿道内性传播疾病:研究表明包皮环切术后相比未行环切人群,尿道内性传播疾病的发生率约高3.2倍,这些疾病包括衣原体感染、生殖器疣、淋病、非特异性尿道炎等,研究得出行包皮环切术后尿道内性传播疾病发生率能降低48%。三、阴茎癌病理类型多见于鳞状上皮癌,致死率高,在美国约占男性恶性肿瘤的0.3-0.6%。研究表明,未行包皮环切术的包皮过长患者较正常人患病风险高达22倍。阴茎癌多由于人乳头瘤病毒(HPV)感染所致,类似于女性宫颈癌。早年行包皮环切术的重要性不言而喻。患有包皮龟头炎的包皮过长患者感染HPV可能性极大,大量多中心研究表明包皮环切术后患者HPV感染率显著降低。相比较其他因素而言,诸如吸烟、不注意卫生、性传播疾病等等,未行包皮环切对于患阴茎癌的风险是最高的,包茎患者更易患有阴茎癌。避孕套的使用对于HPV的防护是微不足道的。注意卫生对于未行包皮环切的人群的阴茎癌防护作用是没有科学依据的。四、前列腺癌男性第二大恶性肿瘤,在未行包皮环切术的人群中患病率高出1.6-2倍。近期一项研究表明,由于美国普及了包皮环切术,其前列腺癌患病率下降了45000-67000人次,节约医疗费用8-16亿美元。五、尿路感染尿路感染好发于婴儿(尤其不足6个月大),在未行包皮环切的男婴中发病率显著增高。全球调查结果表明,由于未行包皮环切,每年约有50-150万尿路感染发生。研究表明未行包皮环切的婴儿尿路感染发生率要高出12倍,近来对于大龄儿童的研究亦显示其发病率高出8倍。在发热的婴儿中,未行包皮环切者检测出细菌性尿液约36%,而包皮环切术后者仅1.6%。尿路感染可以随尿路感染肾脏,在婴儿中更易引起肾损伤。研究表明伴有发热的尿路感染中,37-70%婴幼儿可伴发肾炎,影像检查这些伴有发热、肾炎的尿路感染患儿,50-86%有肾实质损害。调查显示,由于尿路感染引起儿童发热的患者,未行包皮环切者中约有21%、包皮环切术后者约为2%、女孩约为5%。超过15岁未行包皮环切的男孩中,82%可以在包皮内发现霉菌、厌氧菌、链球菌等等,由于性传播,这些致病菌同样常见于女性阴道内。六、炎性皮肤病包皮阴茎头炎:可导致瘙痒、疼痛,是外科手术指针。未行包皮环切术的患者约11-13%发生该病,而包皮环切术后约为2%。其他阴茎皮肤疾病:牛皮癣、扁平苔癣、脂溢性皮炎、浆细胞性包皮阴茎头炎等在未行包皮环切的人群中多见,浆细胞性包皮阴茎头炎是由于包皮垢中的分枝杆菌感染所致,典型症状为红细胞增多、局部肿胀、渗出、排尿困难、出血、溃疡。如未行包皮环切术者合并糖尿病,则包皮阴茎头炎更为常见。七、生理问题包茎:在未行包皮环切的成人或青少年中约占10%,导致男性性交困难和疼痛。包茎者易患有干燥性阴茎头炎,尽管曾经认为该病在男孩中的发生率仅为1%,但最近一项大样本普查结果显示,40%的男孩患有干燥性阴茎头炎,高发于9-11岁。这其中46%的患儿随后进行了包皮环切术,术后有27%的男孩在尿道口附近患有干燥性阴茎头炎,并需要进一步行尿道扩张、成形等手术治疗。包茎易发生阴茎癌,包皮环切术是包茎患者的必要选择。包茎嵌顿:不能将露出阴茎头后的包皮翻回,导致阴茎头嵌顿,易造成疼痛、排尿困难等,急性嵌顿如不及时处理,可能造成阴茎头坏疽。包皮环切术后便不存在该隐患。痛性勃起:未行包皮环切男性中约1/4患有此症,由于系带过短、过厚或过紧引起,勃起后牵拉阻碍阴茎头外露,在性交或自慰时引起疼痛,甚至系带断裂,继而造成出血、感染等,治疗方法为包皮环切术中行系带成形。阴茎卫生:在未行包皮环切男性中较难达到阴茎卫生,因而感染率较高。包皮垢在20-40时分泌旺盛,长年累月的积累使其包含了大量的上皮细胞、皮脂分泌物、致病微生物等。有调查显示约82%的患者是为了改善阴茎卫生而行包皮环切术,而致病菌感染约88%归功于包皮垢。对家长来说,包皮环切术后儿童的阴茎卫生是容易保持的。心理后遗症:多项包皮术后调查结果表明无心理后遗症产生,相反,因包皮过长而产生的炎症、疼痛等却会导致心理阴影。八、子宫颈癌宫颈癌是由人乳头瘤病毒(HPV)感染所致,最先表现为鳞状上皮化生。宫颈癌或鳞状上皮化生的女性,其性伴侣多有HPV感染。最新研究表明,未行包皮环切术的男性与女性宫颈癌有明确的相关性,未行包皮环切者阴茎感染HPV率约为20%,而包皮环切术后者仅为5%。阴茎感染HPV的男性,其性伴侣感染HPV的几率将提高4倍,而宫颈感染HPV的女性,其宫颈癌的发生率将提高77倍。如果一个未行包皮环切术的男性经历了6个以上性伴侣,那么他的妻子患有宫颈癌的风险将提高5.6倍。HPV靠皮肤传播,传染性强,如不带避孕套进行性交前序都可能感染,避孕套对此防护作用较轻微。有人将性交后勤清洗的未行包皮环切的男性与性交后未清洗的包皮环切术后男性相比较,结果发现后者更为卫生。对于未行包皮环切的男性来说,其性伴侣的阴道感染将会导致其易感,而一旦感染,其对于未来的性伴侣也是一个感染源。因此,包皮环切对于预防宫颈癌的作用是巨大的。九、女性衣原体感染一项研究表明如果性伴侣包皮过长且未行包皮环切,则女性感染沙眼衣原体的风险将高出5-6倍,而包皮环切后将减少风险约82%。沙眼衣原体感染为除HPV感染的第二大性传播疾病,是最常见的细菌性性传播疾病,每年约有9200万新发病例,且呈上升趋势。衣原体导致的盆腔炎症可能引起不育、异位妊娠和盆腔疼痛,在男性会导致不育、前列腺炎等等。衣原体感染还是HPV、HIV感染的协同因素。十、女性2-型单纯疱疹病毒感染一项调查研究表明1207名18-30岁女性中25%感染了HSV-2,而与未行包皮环切男性性交史明显增加了患病的风险。HSV-2感染率日趋增高的今天,包皮环切应当被高度重视。十一、敏感性、感觉和性欲方面 敏感性在包皮环切术后者和未行包皮环切者中无明显差异,最近的一项热成像研究表明阴茎感觉在包皮环切术后者和未行包皮环切者中亦无明显差异。研究表明包皮环切术与性欲无相关关系,成年男性包皮环切术前后的勃起功能评分、射精潜伏期无差异。美国一项1400男性的调查结果显示,未行包皮环切者更易患有性功能障碍。澳大利亚一项16-60岁人群调查表明,未行包皮环切者较包皮环切术后者问题更多,包括疼痛、勃起功能障碍(小于50岁人群中约27%)。包皮环切术后者对性生活信心增加,夫妻更易满意性生活。十二、手术时机考虑手术的简单性、速度、费用和术后恢复的美容效果,新生儿是包皮环切的最佳时机。成人行包皮环切术后,需禁欲4-6周,术后恢复美观需要几个月的时间,术后感染、出血、水肿等并发症也相应增多。十三、合并症主要取决于手术者的技巧和经验,统计表明500例婴儿行包皮环切后约1例出现出血症状,约1000例中可能出现1例需要再次手术,约4000例中可能出现1例感染,约5000例中可能出现1例因并发症严重而需住院治疗。目前基本已无报道因包皮环切导致阴茎缺损或坏死的病例。但有血友病的患者需要特殊处理。十四、展望包皮环切的益处已毋庸置疑,未来的研究将会更加完善现在的学说。随机对照试验已确立了包皮内板对于HIV病毒的易感作用,那么,随机对照试验是否能用于研究包皮环切对其他任何情况下的感染等的保护作用?尿道传染疾病鉴于伦理学考虑无法行随机对照试验。阴茎癌的随机对照试验需要很多年进行。前列腺癌可以进行随机对照试验,但重复试验需要很多年进行。对于女性来说,随机对照试验难以进行。至今为止,关于包皮环切的好处已逐渐被人们认识,但是最大的问题仍是教育问题,所以政策普及和宣传需要加大。十六、结论包皮内板使得男性和其性伴侣感染疾病的风险大大增加,未行包皮环切的男性,一生中总会面对包皮过长带来的这样或那样的问题。而包皮环切术后者只需承担手术的风险,相比未行包皮环切者的痛苦和风险,显得微不足道。该手术局部麻醉即可完成,在新生儿甚至可以不需麻醉。本文系潘连军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。